Home Pacientes e Familiares Profissionais de Saúde Notícias Produtos Carreira Fale Conosco Mapa do site Contato A Z   n o   M u n d o W e b s i t e s   d a   A Z B u s c a   Pacientes e Familiares Farmacovigilância Formulário de relato de evento adverso Para Impressão: Evento Adverso: Versão Word Controle de qualidade: Versão Word  TODOS os campos são obrigatórios.  Dados sobre o medicamento Nome e apresentação Lote Data de início do uso Parou de usar o produto? Sim Não Via de administração Posologia (freqüência de uso) O paciente já havia utilizado este medicamento ou outro parecido? Sim Não Se sim, qual?    Detalhes sobre o ocorrido Evento adverso (o que foi sentido) Data de início Data de término (se aplicável) Há possibilidade de gravidez? Sim Não    O evento causou Morte(Enviar laudo de necropsia, se possível, para Astrazeneca do Brasil Ltda -Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - CEP 06707-000 - Cotia - SP A/C de Farmacovigilância) Risco de vida Hospitalização (ou prolongamento de hospitalização) Incapacidade importante e/ou permanente Anomalia congênita (problemas físicos ou mentais presentes ao nascimento) Necessidade de intervenção médica (cirurgia, drenagem, medicação intra-venosa, etc.) Nenhuma das anteriores     Resultado final do evento (assinale somente uma) Resolvido Resolvido com sequela Em recuperação Morte Não resolvido Desconhecido    Medicamentos utilizados para tratar o evento adverso (Se possível incluir nome, indicação, freqüência e duração do tratamento)    Dados do paciente Iniciais Sexo? Feminino Masculino Idade / Data de Nascimento Peso (kg) Altura (cm) Etnia Branca Negra Oriental Mestiça    História clínica e cirúrgica Incluir reações medicamentosas, alergias, cirurgias prévias e abuso de drogas ou álcool    Medicações concomitantes (outras medicações que fez uso, exceto as usadas para tratar o evento adverso)   (Se possível incluir nome, indicação, freqüência e duração do tratamento)    Comentários (Incluir mais detalhes sobre o evento adverso)    Dados do relator Nome do relator Telefone Email Profissão Número no Conselho (se for profissional de saúde): Endereço Cep Cidade Estado   Pacientes Saúde Online Depoimentos Instituições Glossário Farmacovigilância  O que fazer?  Uso Responsável  Falsificações  Formulário  Histórico Links Compreendendo as Doenças Informações Sobre Selecione aqui Anestesia Antinfectiva Cardiovascular Farmacêutico Gastrointestinal Ginecologia Mastologia Neuropsiquiatria Oncologia Respiratória Terapia Intensiva Urologia

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